Đặt ổ cối trong thay khớp háng toàn phần: version, inclination, độ sâu, chiều cao và yếu tố cột sống

Bài viết dành cho đồng nghiệp chấn thương chỉnh hình và bác sĩ nội trú. Các sơ đồ trong bài là hình vẽ gốc, dựng lại theo nguyên lý hình học chứ không sao chép từ tài liệu nào.

Đặt ổ cối là bước có ảnh hưởng lớn nhất tới độ vững và tuổi thọ của một khớp háng nhân tạo, và cũng là bước dễ sai nhất. Bốn thông số cần kiểm soát — version, inclination, độ sâu, chiều cao — đều đo được, đều dạy được, và đều có mục tiêu số cụ thể. Nhưng bốn con số đó chỉ mô tả vị trí ổ cối so với khung chậu. Điều quyết định người bệnh có trật khớp hay không lại là vị trí ổ cối trong không gian ở từng tư thế sinh hoạt — và cái đó phụ thuộc vào khung chậu nghiêng bao nhiêu, tức phụ thuộc vào cột sống thắt lưng.

Bài này đi theo đúng trình tự đó: nguyên lý cơ học của chạm và trật, rồi lần lượt bốn thông số kinh điển, sau đó là câu chuyện “vùng an toàn” đã bị thách thức ra sao, và cuối cùng là lớp thông tin cột sống – khung chậu mà ngày nay không thể bỏ qua.

1. Nguyên lý: phủ tầm vận động, tránh chạm

Mục tiêu của việc đặt ổ cối có thể phát biểu gọn: làm cho tầm vận động của khớp nhân tạo phủ được tầm vận động mà cơ thể người bệnh đòi hỏi. Khi hai miền này chồng lên nhau, khớp không bao giờ chạm. Khi chúng lệch nhau, sẽ có những tư thế mà cơ thể muốn đưa háng tới nhưng cấu hình implant không cho phép.

Ví dụ cụ thể: giải phẫu bình thường cho phép khép háng khoảng 30°. Nếu ổ cối đặt thiếu anteversion, cổ chuôi có thể đã tì vào bờ liner ở 20°. Mười độ chênh lệch đó chính là chỗ hỏng.

Điều xảy ra sau khi chạm mới là phần quan trọng. Điểm chạm trở thành điểm tựa. Mọi chuyển động tiếp theo không còn là xoay quanh tâm chỏm nữa mà là xoay quanh điểm tựa đó — chỏm bị bẩy ra khỏi ổ (lever-out). Nếu lực không đủ để trật hẳn, năng lượng chuyển thành mài mòn tại chỗ tiếp xúc, sinh hạt mài với tốc độ cao hơn nhiều so với ma sát sinh lý.

Hình 6. Chạm tạo điểm tựa; chuyển động tiếp theo bẩy chỏm ra khỏi ổ.

Vì vậy, khi một khớp háng nhân tạo trật, câu hỏi đầu tiên không phải “chỏm đi ra hướng nào” mà là “nó đã chạm ở đâu trước đó”. Trật ra sau thường là hậu quả của chạm ở phía trước; trật ra trước thường là hậu quả của chạm ở phía sau. Hiểu ngược lại sẽ dẫn tới chỉnh sai hướng khi mổ lại.

2. Version — hướng ổ cối trong mặt phẳng ngang

Version mô tả ổ cối mở chếch ra trước hay ra sau. Anteversion nghĩa là miệng ổ cối hướng ra ngoài và chếch ra trước; điều này mở rộng dư địa cho gấp và khép háng. Retroversion thì ngược lại: mở rộng dư địa dạng nhưng thu hẹp dư địa gấp, và khi háng gấp sâu, cổ chuôi sẽ tì vào bờ sau ổ cối.

Hình 1. Version ổ cối và version chuôi đùi trên mặt phẳng ngang; tổng hai góc là combined anteversion.

Mục tiêu. Vùng kinh điển cho anteversion ổ cối là 15° ± 10°. Con số này không phải tuỳ tiện: nghiên cứu CT trên khớp háng thoái hoá cho thấy anteversion ổ cối tự nhiên trung bình khoảng 19° và anteversion cổ xương đùi khoảng 13°, tức là mục tiêu implant về cơ bản đang mô phỏng giải phẫu bản thân người bệnh.

Combined anteversion. Ổ cối không làm việc một mình. Chuôi đùi cũng có version riêng, thường đặt khoảng 15° ra trước so với đường lồi cầu sau. Tổng của hai con số — combined anteversion — mới là thứ quyết định khi nào cổ chuôi chạm bờ liner. Kỹ thuật combined anteversion của Dorr đặt mục tiêu tổng khoảng 25° – 50°, và cho phép bù trừ: nếu chuôi vào xương với version cao hơn dự kiến, ổ cối cần giảm anteversion tương ứng, và ngược lại. Đây là lý do nên đặt chuôi trước rồi mới quyết định version ổ cối ở những ca giải phẫu bất thường.

Đánh giá. Trong mổ, dây chằng ngang ổ cối (transverse acetabular ligament) là mốc giải phẫu hữu ích vì nó không phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân trên bàn. Sau mổ, phim nghiêng chéo cho phép ước lượng, nhưng CT vẫn là chuẩn khi cần con số đáng tin — đặc biệt vì anteversion đo trên phim thẳng rất nhạy với độ nghiêng khung chậu lúc chụp.