Liệt đám rối thần kinh cánh tay: từ khám lâm sàng đến chiến lược chuyển thần kinh

Một cánh tay buông thõng và chiếc đồng hồ đang chạy

Hãy hình dung một tình huống rất quen ở Việt Nam. Một nam thanh niên 22 tuổi ngã xe máy, vai đập xuống đường, đầu bật sang bên đối diện. Gãy xương đòn đã được cố định, vết thương đã lành.

Ba tháng sau, cánh tay vẫn buông thõng bên người. Bàn tay mất cảm giác nhưng lại đau rát như bị bỏng, nhất là về đêm. Gia đình hỏi: "Bác sĩ ơi, có phải cứ chờ là tay sẽ cử động lại không?"

Câu trả lời phụ thuộc vào việc chúng ta khám kỹ đến đâu và quyết định sớm đến đâu. Liệt đám rối thần kinh cánh tay (ĐRCT) không chảy máu, không đe dọa tính mạng ngay. Nhưng nó có một chiếc đồng hồ riêng: sau khoảng 12–18 tháng mất phân bố, bản vận động của cơ thoái hóa không hồi phục, và khi đó không phẫu thuật thần kinh nào cứu được cơ nữa.

Bài viết này tổng hợp những gì tôi mong mỗi bác sĩ trẻ chuyên ngành chấn thương chỉnh hình, bàn tay và vi phẫu nắm vững: khám thế nào, phân loại để làm gì, khi nào mổ, mổ gì, mổ theo thứ tự nào, và nói gì với bệnh nhân về thời gian phục hồi.

Ba thông điệp xuyên suốt bài:

Phân biệt tổn thương trước hạch và sau hạch quyết định toàn bộ chiến lược.
Với tổn thương kín không tự hồi phục, mổ trước 6 tháng.
Giữ tầm vận động khớp từ ngày đầu: đây là can thiệp rẻ nhất nhưng quyết định thành bại của mọi cuộc mổ về sau.

1. Đám rối cánh tay trong 60 giây

Liệt ĐRCT là mất một phần hoặc toàn bộ chức năng vận động, cảm giác và thực vật của chi trên, do tổn thương các thành phần của đám rối.

Đám rối được tạo bởi ngành trước các rễ C5 đến T1. Đôi khi có thêm C4 (đám rối "prefixed") hoặc T2 ("postfixed"). Từ trong ra ngoài, đám rối có 5 tầng:

Rễ (C5, C6, C7, C8, T1)
Thân: trên, giữa, dưới
Ngành: trước và sau của mỗi thân
Bó: ngoài, sau, trong
Nhánh tận: cơ bì, nách, quay, giữa, trụ

Trên lâm sàng có hai bệnh cảnh rất khác nhau:

Chấn thương ở người lớn. Bệnh nhân điển hình là nam trẻ, tai nạn xe máy năng lượng cao. Cơ chế thường là kéo giãn đột ngột giữa đầu-cổ và vai. Ngoài ra còn vết thương hỏa khí, vật sắc, tổn thương do tư thế gây mê và do xạ trị.
Liệt sản khoa. Tổn thương xảy ra khi sinh, thường liên quan kẹt vai và thai to. Phần lớn trẻ hồi phục tự nhiên, nhưng nhóm không hồi phục cần được nhận diện sớm.

2. Phân loại: bốn câu hỏi định hướng

Phân loại không để thuộc lòng. Mỗi hệ thống trả lời một câu hỏi lâm sàng cụ thể, và câu trả lời quyết định chúng ta làm gì.

Câu hỏi 1: Trước hạch hay sau hạch?

Đây là câu hỏi quan trọng nhất. Tổn thương trước hạch là nhổ rễ khỏi tủy sống: không tự hồi phục và không có đầu gần để khâu hay ghép. Tổn thương sau hạch nằm ngoài lỗ liên hợp: có thể tự hồi phục, có thể khâu hoặc ghép.

	Trước hạch (nhổ rễ)	Sau hạch
Tự hồi phục	Không	Có thể
Khâu hoặc ghép từ gốc rễ	Không thể, phải chuyển thần kinh	Có thể
Hội chứng Horner	Thường có (nhổ T1)	Không
Cơ trám, răng cưa trước, cơ hoành	Liệt	Còn hoạt động
Tinel ở hố trên đòn	Âm tính	Dương tính, tiến triển ra xa
Đau	Bỏng rát dữ dội ở bàn tay mất cảm giác	Ít hơn, khu trú
Điện sinh lý	SNAP còn trong vùng mất cảm giác	SNAP mất
Hình ảnh	Giả thoát vị màng tủy, gãy mỏm ngang C7	Không có giả thoát vị

Câu hỏi 2: Tổn thương ở tầng nào?

Trên đòn (rễ, thân) chiếm đa số và tiên lượng xấu hơn.
Dưới đòn (bó, nhánh) hay đi kèm trật khớp vai, gãy cổ xương cánh tay và tổn thương động mạch nách. Tiên lượng thường tốt hơn.
Phân loại Millesi gồm 4 mức: I trước hạch, II sau hạch ở rễ, III thân và ngành, IV bó.

Câu hỏi 3: Những rễ nào bị liệt?

Kiểu liệt	Rễ	Biểu hiện chính
Liệt trên (Erb)	C5–C6	Mất dạng, xoay ngoài vai và gấp khuỷu; tư thế "xin tiền boa"
Liệt trên mở rộng	C5–C7	Thêm mất duỗi khuỷu, cổ tay và ngón
Liệt dưới (Klumpke)	C8–T1	Mất gấp ngón và cơ nội tại, thường có Horner; hiếm đơn thuần ở người lớn
Liệt toàn bộ	C5–T1	Tay buông thõng hoàn toàn, thường nhổ nhiều rễ

Câu hỏi 4: Sợi thần kinh tổn thương đến mức nào?

Seddon: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis.
Sunderland độ I–V: độ I–II tự hồi phục tốt; độ III hồi phục không hoàn toàn; độ IV (u thần kinh liên tục) và độ V (đứt) cần phẫu thuật. Mackinnon bổ sung độ VI cho tổn thương hỗn hợp.

Với liệt sản khoa, dùng phân loại Narakas: I (C5–C6), II (C5–C7), III (C5–T1 không Horner), IV (C5–T1 có Horner, tiên lượng xấu nhất).

3. Khám lâm sàng: đi theo cây đám rối

Một buổi khám tốt trả lời được bốn câu hỏi ở phần trên, và thêm một câu nữa: còn nguồn cho nào khỏe để chuyển? Không cần máy móc đắt tiền, chỉ cần một quy trình có hệ thống.

3.1. Hỏi bệnh

Cơ chế và năng lượng: xe máy tốc độ cao, ngã, vật sắc, hỏa khí, tư thế gây mê.
Tư thế lúc bị: đầu nghiêng và vai bị đè xuống gợi ý tổn thương rễ trên; tay dang quá đầu rồi bị kéo gợi ý rễ dưới.
Ngày chấn thương: quyết định cửa sổ phẫu thuật.
Diễn tiến: đang tốt lên, đứng yên hay xấu đi.
Đau bỏng rát, như điện giật ở bàn tay mất cảm giác: nghĩ nhiều đến nhổ rễ.
Tổn thương kèm theo, tay thuận, nghề nghiệp, hút thuốc, kỳ vọng của bệnh nhân.

3.2. Nhìn, sờ và khám mạch

Tư thế chi: vai khép xoay trong, khuỷu duỗi, cẳng tay sấp là liệt C5–C6.
Teo cơ: delta, trên gai, dưới gai, nhị đầu, cơ nội tại bàn tay.
Horner (sụp mi, co đồng tử, mất mồ hôi nửa mặt): nhổ T1.
Xương bả vai nhô: liệt răng cưa trước, tức tổn thương rất gần.
Mạch quay, cánh tay, nách; so huyết áp hai tay. Tổn thương mạch hay đi kèm tổn thương dưới đòn.
Dấu Tinel dọc hố trên đòn, dưới đòn, nách. Tinel tiến triển ra xa qua các lần khám là dấu hiệu đang tái sinh.

3.3. Khám vận động: từ gần ra xa, chấm MRC 0–5

Nguyên tắc định khu chỉ có một câu: cơ được chi phối bởi nhánh tách ra gần nhất mà vẫn còn hoạt động cho biết tổn thương nằm xa hơn chỗ tách của nhánh đó.

Tầng	Cơ	Thần kinh, rễ	Cách khám
Rễ	Cơ trám	Vai sau, C5	Chống tay vào hông, đẩy khuỷu ra sau; sờ bờ trong xương bả vai
	Răng cưa trước	Ngực dài, C5–C7	Chống tay vào tường, xem xương bả vai nhô
	Cơ hoành	Hoành, C3–C5	Gõ hoặc siêu âm vòm hoành khi hít sâu
Thân trên	Trên gai	Trên vai, C5–C6	Dạng vai 0–30°
	Dưới gai	Trên vai, C5–C6	Xoay ngoài, khuỷu áp thân gấp 90°
Bó ngoài	Ngực lớn, phần đòn	Ngực ngoài, C5–C7	Khép tay ngang, sờ phần đòn
	Nhị đầu, cơ cánh tay	Cơ bì, C5–C6	Gấp khuỷu khi cẳng tay ngửa
Bó sau	Lưng rộng	Ngực lưng, C6–C8	Sờ bờ nách sau khi bệnh nhân ho
	Delta	Nách, C5–C6	Dạng vai 30–90°
	Tam đầu	Quay, C6–C8	Duỗi khuỷu chống lực cản
	Cánh tay quay	Quay, C5–C6	Gấp khuỷu ở tư thế trung tính, sờ cơ
	Duỗi cổ tay, duỗi ngón	Quay, gian cốt sau, C6–C8	Duỗi cổ tay; duỗi khớp bàn ngón
Bó trong	Ngực lớn, phần ức	Ngực trong, C7–T1	Ép hai lòng bàn tay vào nhau
	Gấp sâu, gấp dài ngón cái	Gian cốt trước, trụ, C7–T1	Gấp đốt xa; làm dấu "OK"
	Dạng ngắn ngón cái	Giữa, C8–T1	Dạng ngón cái vuông góc lòng bàn tay
	Gian cốt mu 1, dạng ngón út	Trụ, C8–T1	Dạng ngón trỏ, ngón út; dấu Froment

Ba "mẹo" định khu nhanh:

Ngực lớn phần đòn còn, phần ức mất (hoặc ngược lại) phân biệt C5–C7 với C8–T1.
Trên gai còn, delta mất: tổn thương bó sau hoặc thần kinh nách, tức dưới đòn.
Cánh tay quay còn, nhị đầu mất: tổn thương thần kinh cơ bì, chưa phải thân trên.

3.4. Cẩn thận với cử động thay thế

Gấp khuỷu giả do cơ cánh tay quay hoặc khối gấp-sấp (hiệu ứng Steindler). Luôn khám khi cẳng tay ngửa và sờ trực tiếp cơ nhị đầu.
Dạng vai giả do xoay xương bả vai nhờ cơ thang. Phải cố định xương bả vai khi khám.
Duỗi ngón giả do cơ nội tại duỗi khớp liên đốt. Chỉ đánh giá duỗi khớp bàn ngón.

3.5. Cảm giác và phản xạ

Rễ	Vùng tự trị cần thử
C5	Mặt ngoài cánh tay, vùng cơ delta
C6	Ngón cái
C7	Ngón giữa
C8	Ngón út
T1	Mặt trong cẳng tay

Thử sờ nhẹ, châm kim và phân biệt hai điểm. Vẽ bản đồ cảm giác lên da và chụp ảnh để so sánh. Phản xạ: nhị đầu (C5), cánh tay quay (C6), tam đầu (C7). Khám cả chi dưới: tăng phản xạ hoặc Babinski cùng bên gợi ý tổn thương tủy kèm nhổ rễ.

3.6. Đừng quên kiểm kê nguồn cho

Trước khi bàn chuyện chuyển thần kinh, liệt kê các cơ có MRC 4–5: cơ thang (thần kinh XI), cơ liên sườn, gấp cổ tay trụ, gấp cổ tay quay, gấp chung nông, đầu dài cơ tam đầu, lưng rộng, ngực lớn. Không dùng cơ "tưởng còn khỏe".

3.7. Ghi chép

Dùng phiếu khám chuẩn với bảng MRC theo cây đám rối, bản đồ cảm giác, vị trí Tinel. Quay video các động tác chuẩn ở mỗi lần khám: rẻ, nhanh và cực kỳ giá trị khi không có điện cơ thường xuyên. Khám lại mỗi 4–6 tuần trong 6 tháng đầu.

Với trẻ sơ sinh, đánh giá bằng quan sát vận động tự nhiên, phản xạ Moro, thang vận động chủ động Toronto. Mốc quyết định: không gấp khuỷu chống trọng lực lúc 3 tháng, hoặc trượt "cookie test" lúc 9 tháng.

4. Cận lâm sàng: đúng xét nghiệm, đúng thời điểm

Điện cơ và dẫn truyền thần kinh: lần đầu sau chấn thương 3–4 tuần, khi thoái hóa Waller đã hoàn tất; làm sớm hơn sẽ không đánh giá được. Lặp lại mỗi 4–6 tuần. Đơn vị vận động tái phân bố (nascent MUP) xuất hiện trước khi có co cơ lâm sàng. SNAP còn trong vùng mất cảm giác và mất phân bố cơ cạnh sống là dấu hiệu nhổ rễ.
CT-myelography: tiêu chuẩn kinh điển để phát hiện giả thoát vị màng tủy.
MRI 3T (neurography): thay thế ở nhiều trung tâm, cho thấy cả rễ và đám rối ngoài lỗ liên hợp.
X-quang cổ, ngực: tìm gãy mỏm ngang C7, gãy xương sườn (ảnh hưởng nguồn liên sườn), vòm hoành nâng cao.
Siêu âm cơ hoành: rẻ, làm tại giường, rất hữu ích khi không chiếu được.

Khi không có CT-myelography hay MRI 3T, bộ dấu hiệu lâm sàng ở phần 2 kết hợp với điện cơ vẫn cho phép chẩn đoán nhổ rễ với độ tin cậy chấp nhận được.

5. Chiến lược điều trị: thời gian là cơ

5.1. Thứ tự ưu tiên chức năng

Khi nguồn trục thần kinh có hạn, chúng ta phải chọn. Thứ tự kinh điển:

Gấp khuỷu: đưa tay lên miệng.
Vững vai: dạng và xoay ngoài.
Cảm giác bảo vệ bàn tay, ưu tiên ngón 1–2.
Duỗi cổ tay và ngón.
Cầm nắm.

Nói thẳng với bệnh nhân: ở người lớn liệt toàn bộ, phẫu thuật thần kinh đơn thuần gần như không phục hồi được bàn tay.

5.2. Khi nào mổ?

Mổ cấp cứu hoặc trong vài ngày: vết thương hở sắc gọn (khâu trực tiếp), tổn thương mạch máu kèm theo, vết thương hỏa khí có tổn thương cấu trúc lân cận.
Mổ sớm, trong vài tuần: liệt toàn bộ có bằng chứng nhổ rễ rõ. Chờ đợi không mang lại gì.
Tổn thương kín, kéo giãn hoặc đụng dập, chưa rõ mức độ: theo dõi khoảng 3 tháng bằng lâm sàng và điện cơ; mổ nếu không có dấu hiệu hồi phục.

Tổng quan hệ thống của Martin và cộng sự trên 43 nghiên cứu cho thấy phần lớn tác giả ghi nhận kết quả vận động, điểm đau và chất lượng sống tốt hơn khi mổ trước 6 tháng. Đây là cửa sổ cần nhớ.

Quá 12–18 tháng, bản vận động đã thoái hóa: phẫu thuật thần kinh đến cơ đích gần như vô hiệu. Lúc này chuyển sang chuyển gân hoặc chuyển cơ tự do.

5.3. Điều trị bảo tồn: bắt buộc với mọi bệnh nhân

Duy trì tầm vận động thụ động tất cả các khớp. Một khớp vai hay khuỷu cứng sẽ làm hỏng mọi cuộc mổ về sau.
Treo tay, nẹp chức năng, chăm sóc da vùng mất cảm giác.
Kiểm soát đau thần kinh: gabapentinoid, thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc SNRI.

5.4. Bốn nhóm phẫu thuật

Nhóm	Kỹ thuật	Khi nào dùng
Phẫu thuật trên dây thần kinh	Gỡ dính, khâu trực tiếp, ghép thần kinh (thường dùng thần kinh bắp chân)	Tổn thương sau hạch, có đầu gần khỏe
Chuyển thần kinh	Nối một nhánh thần kinh khỏe, "hy sinh được" vào thần kinh của cơ đích	Nhổ rễ; tổn thương quá xa cơ đích; đến muộn 6–12 tháng
Chuyển cơ tự do có chức năng (FFMT)	Cơ thon có cuống mạch thần kinh, nối vào một nguồn thần kinh	Đến muộn; liệt toàn bộ cần cầm nắm
Phẫu thuật thứ phát	Chuyển gân, hàn khớp vai hoặc cổ tay, DREZ cho đau kháng trị	Đến rất muộn; bổ sung sau phẫu thuật thần kinh

Sơ đồ dưới đây tóm tắt cách chọn hướng đi theo thời điểm bệnh nhân đến.

[embed: node/5353c6cf-50b7]

Chỉ tổn thương kín chưa rõ mức độ mới được chờ, và chờ có hạn: không hồi phục sau 3 tháng thì mổ, trước mốc 6 tháng.

6. Chuyển thần kinh: chỉ định, nguyên tắc và công thức cần nhớ

Chuyển thần kinh là "mượn" một nhánh thần kinh khỏe, ít quan trọng, nằm gần cơ đích, rồi nối vào thần kinh của cơ bị liệt. Thay vì chờ trục thần kinh mọc từ cổ xuống cánh tay, ta đặt nguồn trục ngay cạnh cơ cần cứu. Đây là bước tiến lớn nhất trong phẫu thuật ĐRCT ba thập kỷ qua.

6.1. Chỉ định

Nhổ rễ: không còn đầu gần để khâu hay ghép.
Tổn thương quá gần: khoảng cách tái sinh đến cơ đích quá dài.
Đến muộn 6–12 tháng: còn cửa sổ bản vận động nhưng không đủ thời gian cho ghép dài.
Vùng tổn thương sẹo xơ nặng: tái phát, sau xạ trị, sau mổ cũ.
Tăng cường cho ghép khi gốc rễ còn nhưng chất lượng kém.

Điều kiện: cơ đích còn khả năng tái phân bố (lý tưởng dưới 6 tháng, tối đa khoảng 12 tháng); nguồn cho MRC từ 4 trở lên và hy sinh được; tầm vận động khớp gần bình thường.

6.2. Chín nguyên tắc vàng

Nguồn cho gần cơ đích.
Nguồn cho hy sinh được: có cơ hiệp lực thay thế, hoặc là bó thừa.
Cùng loại sợi: vận động nối vận động, cảm giác nối cảm giác.
Số sợi trục tương xứng.
Ưu tiên nguồn cho hiệp đồng chức năng (gấp cổ tay hiệp đồng với gấp khuỷu) để dễ tái huấn luyện vỏ não.
Cắt nguồn cho càng xa, cắt nơi nhận càng gần càng tốt.
Nối tận-tận, không căng, tránh ghép xen.
Kích thích điện trong mổ để chọn bó vận động và giữ bó chức năng ưu tiên của bàn tay.
Tái huấn luyện vận động sau mổ là một phần của điều trị, không phải phần phụ.

6.3. Bảng công thức

Chức năng	Nguồn cho → Nơi nhận	Ghi chú
Gấp khuỷu (C5–C6/C7)	Bó trụ (gấp cổ tay trụ) → nhánh nhị đầu	Oberlin I, công bố năm 1994
	+ Bó giữa (gấp cổ tay quay, gan tay dài) → nhánh cơ cánh tay	Chuyển kép: Oberlin II, Mackinnon
Gấp khuỷu (nhổ toàn bộ)	Liên sườn 3–5 → cơ bì	Hoặc XI → cơ bì qua đoạn ghép
Dạng, xoay ngoài vai	XI (đoạn xa) → trên vai	Đường sau vượt qua tổn thương ở khuyết trên vai
Dạng vai (delta)	Nhánh tam đầu → nách (nhánh trước)	Leechavengvongs (Somsak)
Duỗi khuỷu	Liên sườn → nhánh tam đầu	Liệt toàn bộ
Duỗi cổ tay, ngón	Gấp chung nông → duỗi cổ tay quay ngắn; gấp cổ tay quay → gian cốt sau	Mackinnon
Cơ nội tại (liệt trụ cao)	Gian cốt trước (nhánh sấp vuông) → nhánh sâu thần kinh trụ	Thường nối tận-bên ngược ("supercharge")
Cảm giác bàn tay	Cảm giác trụ (ngón 4–5) → giữa ngón 1–2; quay nông → giữa	Ưu tiên bờ trụ ngón cái, bờ quay ngón trỏ
Liệt toàn bộ	C7 đối bên → giữa (qua ghép trụ có cuống mạch); hoành → trên vai hoặc cơ bì	Hồi phục chậm, kết quả thay đổi

6.4. Câu nhớ nhanh cho bác sĩ trẻ

Khuỷu: "Trụ cho Nhị, Giữa cho Cánh tay trước."
Vai: "XI cho Trên vai, Tam đầu cho Nách."
Quay: "Gấp nông duỗi cổ tay, Gấp cổ tay quay duỗi ngón."
Trụ: "Sấp vuông nuôi Trụ sâu."
Toàn bộ: "Liên sườn cho Cơ bì, XI cho Trên vai, C7 đối bên cho Giữa."

6.5. Phối hợp chuẩn theo kiểu tổn thương

C5–C6: bộ ba Oberlin II + XI → trên vai + tam đầu → nách. Toàn bộ làm qua đường mổ cánh tay và vai sau, không cần thám sát trên đòn.
C5–C7: như trên, thêm chuyển giữa → quay hoặc chuyển gân để duỗi cổ tay. Kiểm tra kỹ đầu dài tam đầu trước khi dùng làm nguồn cho.
C5–T1: liên sườn → cơ bì, XI → trên vai, cân nhắc C7 đối bên → giữa; đến muộn thì chuyển cơ tự do.

7. Thứ tự các thì mổ

7.1. Trong một lần mổ

Trước khi rạch da:

Thống nhất với gây mê: chỉ dùng giãn cơ ngắn lúc đặt nội khí quản, sau đó không dùng giãn cơ để còn kích thích điện được.
Chuẩn bị máy kích thích thần kinh, kính lúp hoặc kính hiển vi, chỉ 9-0/10-0, keo fibrin. Sát trùng sẵn cẳng chân nếu có thể phải lấy thần kinh bắp chân.
Xếp tư thế theo đường mổ, đi từ sau ra trước để chỉ đổi tư thế một lần.

Trình tự kỹ thuật:

Thám sát và chẩn đoán trước, quyết định sau. Nếu thám sát trên đòn, làm đầu tiên: xác định rễ nào còn dùng được trước khi "tiêu" nguồn cho ngoài đám rối.
Bộc lộ nơi nhận trước, nguồn cho sau. Kích thích nơi nhận để chắc nó thật sự liệt; nếu còn đáp ứng, cân nhắc chỉ gỡ dính hoặc nối tận-bên.
Đo chiều dài trước khi cắt: nơi nhận cắt gần, nguồn cho cắt xa.
Nối sau cùng trong mỗi vùng mổ, tránh kéo căng mối nối khi còn phẫu tích hoặc đổi tư thế.
Kiểm tra mối nối không căng khi vận động khớp, phủ keo fibrin.
Làm chức năng quan trọng nhất trước: nếu cuộc mổ kéo dài hay gặp sự cố, gấp khuỷu đã xong.

Ví dụ liệt C5–C6, ba chuyển thần kinh trong một lần mổ:

Bước	Tư thế, đường mổ	Việc làm
1	Nằm sấp hoặc nghiêng; đường sau vai dọc gai vai	XI → trên vai: bộc lộ thần kinh trên vai ở khuyết trên vai, cắt dây chằng ngang vai; giữ nhánh XI cho bó trên cơ thang
2	Cùng tư thế; đường sau cánh tay	Tam đầu → nách: bộc lộ thần kinh nách ở khoang tứ giác
3	Lật ngửa, tay trên bàn tay; đường mặt trong cánh tay	Oberlin II: tách, kích thích, chọn bó trụ và bó giữa, rồi nối

Nếu có thám sát trên đòn, làm khi nằm ngửa và trước bước 3. Nếu C5 còn tốt, có thể ghép C5 vào thần kinh trên vai thay cho XI.

7.2. Theo thời gian

Liệt C5–C6 hoặc C5–C7:

Thì 1 (3–6 tháng sau chấn thương): làm tất cả chuyển thần kinh trong một lần mổ.
Thì 2 (sau 18–24 tháng, nếu cần): chuyển gân bổ sung cho xoay ngoài vai hoặc duỗi cổ tay.

Liệt C8–T1: thì 1 chuyển gian cốt trước → nhánh sâu thần kinh trụ; thì 2 chuyển gân cho gấp ngón, đối chiếu ngón cái, chống vuốt trụ.

Liệt toàn bộ C5–T1:

Thì	Thời điểm	Nội dung
1. Thám sát và chuyển thần kinh	Càng sớm càng tốt, lý tưởng dưới 3 tháng	Ghép từ rễ còn sống (thường C5); XI → trên vai; liên sườn → cơ bì hoặc tam đầu; ± C7 đối bên thì 1 (nối với đoạn ghép trụ có cuống mạch)
2. Hoàn tất C7 đối bên	Khi Tinel đi hết đoạn ghép, khoảng 6–12 tháng	Nối đầu xa đoạn ghép vào thần kinh giữa
2'. Chuyển cơ tự do (thay thế)	Đến muộn, hoặc chọn từ đầu	Kỹ thuật Doi: cơ thon thứ nhất nhận XI (gấp khuỷu, duỗi ngón); cơ thon thứ hai nhận liên sườn 5–6 (gấp ngón); liên sườn 3–4 nối vào nhánh tam đầu
3. Phẫu thuật thứ phát	18–36 tháng	Gỡ dính gân, chỉnh lực căng; hàn khớp cổ tay hoặc ngón cái; hàn khớp vai; DREZ cho đau kháng trị

Một lưu ý sống còn: XI và liên sườn là nguồn "dùng một lần". Ngay ở thì 1 phải lên kế hoạch cho cả thì 2. Nếu dự kiến làm chuyển cơ tự do theo Doi, cần giữ XI cho cơ thon thứ nhất; vai khi đó phục hồi bằng ghép C5 hoặc chuyển tam đầu → nách.

Liệt sản khoa: thì 1 (3–9 tháng tuổi) cắt u thần kinh, ghép và chuyển thần kinh; thì 2 (từ 2–5 tuổi) giải phóng co rút xoay trong vai, chuyển gân xoay ngoài, đục xương xoay xương cánh tay nếu khớp đã biến dạng.

Sau mỗi thì: bất động không căng 2–3 tuần (4–6 tuần sau chuyển cơ tự do), tập thụ động sớm các khớp không liên quan, và dựa vào Tinel cùng điện cơ để quyết định thời điểm thì kế tiếp.

8. Tiên lượng và thời gian phục hồi

8.1. Ai hồi phục tốt?

Tiên lượng tốt	Tiên lượng xấu
Trẻ em; người lớn dưới 30–40 tuổi	Lớn tuổi
Tổn thương sau hạch, dưới đòn	Nhổ nhiều rễ
Liệt trên C5–C6	Liệt toàn bộ
Mổ trước 6 tháng	Đến muộn, quá 12 tháng
Khoảng cách từ mối nối đến cơ đích ngắn	Năng lượng cao, tổn thương mạch, đa chấn thương
Nguồn cho thuần vận động, hiệp đồng	Hút thuốc, không tuân thủ phục hồi chức năng

Kết quả thực tế ở người lớn: gấp khuỷu là chức năng phục hồi đáng tin cậy nhất; chuyển thần kinh kép thường cho MRC từ 3 trở lên ở đa số ca liệt trên. Vai thường chỉ đạt dạng mức trung bình, xoay ngoài khó hơn. Bàn tay trong liệt toàn bộ gần như không phục hồi bằng phẫu thuật thần kinh; cầm nắm thô chỉ đạt được qua chuyển cơ tự do.

8.2. Bao lâu thì cử động lại?

Quy tắc nền: trục thần kinh tái sinh khoảng 1 mm mỗi ngày, tức khoảng 2,5 cm mỗi tháng, cộng thêm thời gian vượt qua mối nối.

Phương pháp	Co cơ đầu tiên	Đạt MRC 3	Đạt đỉnh
Neurapraxia, Sunderland I	Vài ngày – 3 tháng	Hồi phục hoàn toàn	Dưới 3 tháng
Oberlin, chuyển kép	3–5 tháng	5–8 tháng	12–24 tháng
XI → trên vai; tam đầu → nách	4–6 tháng	6–12 tháng	18–24 tháng
Liên sườn → cơ bì	4–8 tháng	9–15 tháng	2–3 năm
Ghép rễ vào thân hoặc bó	6–12 tháng	12–18 tháng	3–5 năm
Chuyển cơ tự do (cơ thon)	3–6 tháng	8–12 tháng	2–3 năm
C7 đối bên	9–18 tháng	Thay đổi	Trên 3 năm

Các mốc trên là khoảng tổng hợp từ y văn và thực hành, để tư vấn, không phải cam kết. Trẻ nhỏ hồi phục nhanh hơn người lớn.

Khi tư vấn bệnh nhân, tôi thường nói: "Đây là một hành trình 2–3 năm, nhiều thì mổ, và phần tập luyện quan trọng không kém phần mổ." Đánh giá kết quả cuối sau tối thiểu 2 năm; với ghép dài hay C7 đối bên là 3–5 năm. Đau do nhổ rễ thường giảm dần trong 1–3 năm, thường song song với tái phân bố.

Tái huấn luyện vận động: khi bắt đầu có co cơ, tập theo nguồn cho ("gập cổ tay để gấp khuỷu", "duỗi khuỷu để dạng vai"), rồi chuyển dần sang vận động độc lập.

9. Bài học cho nơi nguồn lực hạn chế

Không phải bệnh viện nào cũng có kính hiển vi hiện đại, CT-myelography hay điện cơ hằng tuần. Nhưng phần lớn những gì quyết định kết quả lại không tốn kém.

Chuyển thần kinh xa ở cánh tay thay cho thám sát trên đòn. Bộ ba Oberlin II, XI → trên vai qua đường sau, tam đầu → nách chỉ cần kính lúp 3,5–4,5×, máy kích thích thần kinh cầm tay và chỉ 9-0/10-0. Thời gian mổ ngắn, kết quả gấp khuỷu và vai đáng tin cậy.
Khi không có hình ảnh cao cấp, dựa vào bộ dấu hiệu lâm sàng của nhổ rễ, SNAP, điện cơ cơ cạnh sống, X-quang tìm gãy mỏm ngang và siêu âm cơ hoành.
Đừng để lỡ cửa sổ 6 tháng. Xây quy trình hẹn tái khám và điện cơ ở các mốc 1, 3 và 4–6 tháng. Chuyển tuyến sớm nếu cơ sở không làm được.
Giữ tầm vận động khớp từ ngày đầu. Hướng dẫn người nhà tập cho bệnh nhân là can thiệp rẻ nhất nhưng hiệu quả nhất.
Bệnh nhân đến quá 12–18 tháng: đi thẳng tới chuyển gân, hàn khớp hoặc chuyển cơ tự do. Đừng mổ thần kinh vô ích.
Quay video mỗi lần khám. Đó là "điện cơ của người nghèo" và là dữ liệu quý cho nghiên cứu sau này.

Lời kết

Quay lại chàng trai 22 tuổi ở đầu bài. Nếu được khám đúng cách ngay tuần đầu, có điện cơ ở tuần thứ 3–4 và được mổ chuyển thần kinh trước tháng thứ 6, khả năng anh đưa được tay lên miệng là rất thực tế. Nếu bị dặn "cứ về chờ" thêm một năm, cánh cửa ấy gần như đã đóng.

Với liệt đám rối cánh tay, người bác sĩ đầu tiên gặp bệnh nhân giữ chìa khóa: nhận ra sớm, khám có hệ thống, và chuyển đúng nơi, đúng lúc. Mong bài viết này giúp các đồng nghiệp trẻ tự tin hơn khi đứng trước một cánh tay buông thõng.

Tài liệu tham khảo

Martin E, Senders JT, DiRisio AC, Smith TR, Broekman MLD. Timing of surgery in traumatic brachial plexus injury: a systematic review. J Neurosurg. PMID: 29999446. PubMed
Oberlin C, Béal D, Leechavengvongs S, Salon A, Dauge MC, Sarcy JJ. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5–C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases. J Hand Surg Am. 1994;19(2):232–237.
Doi K, et al. Restoration of prehension with the double free muscle technique following complete avulsion of the brachial plexus. J Bone Joint Surg Am. 2000. PMID: 10819276. PubMed
Surgical repair of brachial plexus injury: a multinational survey of experienced peripheral nerve surgeons. J Neurosurg. 2004;101(3):365–376. PMID: 15352592. PubMed
Treatment options for brachial plexus injuries (bài tổng quan). PMCID: PMC4045367. PMC
Tu YK. Brachial plexus injury – from double to triple FFMT. BMC Proc. 2015;9(Suppl 3):A29. BMC